PROPOSTA DE ADESÃO

PESSOA FÍSICA

FUNDO PRESTAMISTA DE DEFESA PROFISSIONAL

DADOS DO PROPONENTE

Nome Completo (sem abreviações)
CPF	Data de Nascimento	RG / Órgão Expedidor	CRM / UF
Especialidade 1		Especialidade 2 (Opcional)
Estado Civil Casado Solteiro Outros Casado Solteiro Outros

ENDEREÇO RESIDENCIAL

ENDEREÇO COMERCIAL

CEP	Logradouro	Número
Bairro		Município
Telefone Comercial (Fixo ou Celular)

INFORMAÇÕES PROFISSIONAIS

Residente nesta data? SIM NÃO Sim Não		Fez residência? SIM NÃO Sim Não
É sócio/proprietário ou dirigente de entidade? SIM NÃO Sim Não
Realiza procedimento cirúrgico? SIM NÃO Sim Não

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

Pena restritiva de liberdade? SIM NÃO Sim Não	Pena administrativa? SIM NÃO Sim Não
Conhecimento de fato p/ reclamação? SIM NÃO Sim Não	Tem Seguro de Vida? SIM NÃO Sim Não

LOCAL E DATA:

ASSINATURA DO PROPONENTE

FUNDO PRESTAMISTA DE DEFESA PROFISSIONAL

RETROATIVIDADE

SEM RETROATIVIDADE

COM RETROATIVIDADE

Admissão período retroatividade apólice nº

SEGURADORA?

DADOS DE COBRANÇA

Forma de Pagamento BOLETO CARTÃO À VISTA Boleto Cartão À Vista
Se escolheu cartão: Bandeira: VISA MASTER OUTROS Visa Master Outros Nome Impresso no Cartão: Por segurança, os dados do cartão (Número, Validade, CVV) serão solicitados através de um Link Seguro enviado após o cadastro. Número: (Link Seguro) Val: (Link) Cód: (Link)
Plano de Pagamento (Escolha uma opção) MENSAL (12x) R$ PARCELADO (4x) R$ ANUAL (À VISTA) R$

RECIBO TAXA DE ADESÃO

Recebemos a importância de R$

Referente ao pagamento de taxa de adesão. O link para pagamento será enviado.

Local e data:

Representante: MAR DEL PLATA CORRETORA

Assinatura do proponente

Corretor: MARCELO BRANDAO | Tel: (65) 3025-3530